Um die erforderlichen organisatorischen Formalitäten bereits vor dem ersten Termin weitgehend erledigt zu haben, füllen Sie bitte das Formular aus.
Ohne diese Angaben ist eine Behandlung nicht möglich.
Mit dem Absenden des Formulars ist der abgesprochene Termin von meiner Seite aus bestätigt.
Vorname *
Name *
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Mobil Nr: *
Straße *
Hausnummer *
PLZ *
Stadt *
Geburtsdatum *
Krankenkasse
Hausarzt (Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Stadt)
Mein Hausarzt soll einen Bericht erhalten. Ich entbinde Herrn Dr. Knorr deshalb hiermit von seiner Schweigepflicht.
Ich befinde mich derzeit in Psychotherapie. *JaNein
Psychotherapeut (Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Stadt)
Mein Psychotherapeut soll einen Bericht erhalten. Ich entbinde Herrn Dr. Knorr von der Schweigepflicht.
Ich bestätige, zu wissen, dass die Abrechnung gemäß der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der aktuellen Fassung erfolgt. Die Hinweise auf der Homepage hierzu habe ich zur Kenntnis genommen. *
Ich bestätige, bei einer privaten Krankenkasse/Beihilfestelle versichert zu sein oder die Behandlung als Selbstzahler in Anspruch zu nehmen. *
Ich bestätige, den vereinbarten Termin mindestens 24 Stunden vorher abzusagen, sollte ich ihn doch nicht wahrnehmen können. *
Ich bestätige, das Ausfallhonorar in Höhe von 100 € pro Termin zu zahlen, das fällig wird, wenn der vereinbarte Termin nicht wenigstens 24 Stunden vorab abgesagt wird. *
Ich bestätige, mit dem Absenden des Formulars die Datenschutzerklärung zu akzeptieren. *
